Wniosek o przeliczenie opłat za wodę

Wniosek o przeliczenie opłat za dostawę wody

Wypełnij dane

Nazwa przedsiębiorstwa wodociągowego

Adres przedsiębiorstwa

Imię i nazwisko wnioskodawcy

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Numer konta

Okres od

Okres do

Powód

Rzeczywiste odczyty (m³)

Naliczono (UAH)

Dodatkowe informacje

Wygenerowany dokument

                                                  Do [Nazwa przedsiębiorstwa wodociągowego]
                                                  [Adres]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres:
                                                  [Adres]
                                                  Telefon: [Telefon]
                                                  Nr konta: [Numer]

                                      WNIOSEK
                       o przeliczenie opłat za wodę

Proszę o przeliczenie opłat za dostawę wody i odprowadzanie ścieków za okres od [data] do [data].

Powód przeliczenia:
[powód: nieobecność, błąd odczytów, awaria, itp.]

Rzeczywiste odczyty licznika: [odczyty] m³.
Naliczono za wskazany okres: [kwota] UAH.



Proszę o przeliczenie i zwrot nadpłaty / uwzględnienie jej w kolejnych rozliczeniach.

Załączniki:
1. Kopie rachunków za wskazany okres.
2. Dokumenty potwierdzające powód przeliczenia.
3. Zdjęcie odczytów licznika.

12.04.2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)