Montaż licznika wody

Wniosek o montaż/instalację licznika wody

Wypełnij dane

Nazwa przedsiębiorstwa wodociągowego

Adres przedsiębiorstwa

Imię i nazwisko wnioskodawcy

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Typ licznika

Preferowana data instalacji

Dodatkowe informacje

Wygenerowany dokument

Do [Przedsiębiorstwo wodociągowe]
                                                  [Adres przedsiębiorstwa]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres:
                                                  [Adres wnioskodawcy]
                                                  Tel.: [Telefon]

                                      WNIOSEK
       o montaż (wymianę) wodomierza

Proszę o montaż (wymianę) wodomierza do [zimnej/ciepłej wody] pod adresem: [adres].

Preferowany termin montażu: [data].



Gwarantuję płatność za montaż (wymianę) oraz zaplombowanie wodomierza.

Po montażu proszę o zaplombowanie wodomierza i wydanie odpowiedniego protokołu.

Załączniki:
1. Kopia dokumentu tożsamości.
2. Kopia dokumentu potwierdzającego własność lokalu.

12.04.2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)