Wniosek o subsydium

Do [Ośrodka pomocy społecznej]
                                                  [Adres]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres:
                                                  [Adres]
                                                  Tel.: [Telefon]
                                                  Paszport: [Seria i numer]
                                                  Identyfikator podatkowy: [Identyfikator]

                                    WNIOSEK
                          o przyznanie subsydium mieszkaniowego

Proszę o przyznanie subsydium mieszkaniowego na zwrot kosztów związanych z mieszkaniem i usługami komunalnymi.

Informacje o rodzinie:


Całkowity dochód rodziny za poprzedni rok podatkowy: [kwota].

Całkowita powierzchnia mieszkania: [powierzchnia] m².



Potwierdzam zgodność z prawdą podanych informacji i zobowiązuję się informować o zmianach w składzie rodziny, dochodach i innych okolicznościach.

Załączniki:
1. Kopia paszportu/dowodu osobistego.
2. Kopia identyfikatora podatkowego.
3. Zaświadczenie o dochodach z poprzedniego roku.
4. Zaświadczenie o składzie rodziny (jeśli dotyczy).
5. Dokumenty mieszkaniowe.

12/04/2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)