Zawiadomienie na policję

                                          Do kierownika [nazwa jednostki policji]

                                          od [imię i nazwisko]
                                          Adres: [adres]
                                          Tel.: [telefon]

                                      ZAWIADOMIENIE
                             o wykroczeniu / przestępstwie

W dniu [data] o [godzina] pod adresem: [miejsce zdarzenia] doszło do zdarzenia stanowiącego wykroczenie / przestępstwo.

Okoliczności:
[Szczegółowy opis: co się stało, kto był obecny, jakie istnieją dowody]

Wnoszę o:
1. Zarejestrowanie niniejszego zawiadomienia.
2. Przeprowadzenie weryfikacji / postępowania w sprawie opisanych faktów.
3. Pociągnięcie osób odpowiedzialnych do odpowiedzialności.

Proszę o poinformowanie mnie o podjętej decyzji zgodnie z procedurą i terminami przewidzianymi prawem.

Zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zawiadomienie o przestępstwie.

12.04.2026                                                    _________________ / [imię i nazwisko] /
                                                                                    (podpis)