Wniosek o zasiłek

Wniosek o zasiłek chorobowy z ZUS

Джерело та перевірка

ZUS — Zasiłek chorobowy (ZAS-53)

Правова основа: Ustawa o świadczeniach art. 4, 11

Wypełnij dane

Imie i nazwisko

PESEL

Adres

Niezdolnosc do pracy od

Niezdolnosc do pracy do

Numer zwolnienia (ZUS ZLA)

Konto do wyplaty

Data

Podgląd

ZUS

19.10.2026

WNIOSEK O ZASIŁEK CHOROBOWY (druk ZAS-53)

Imię i nazwisko: [Jan Kowalski]

PESEL: [12345678901]

Adres: [ul. Główna 1, 00-001 Warszawa]

Niezdolność do pracy: od do

Numer zwolnienia: [ZLA-2026-1234]

Konto do wypłaty: [PL 61 1090 1014 0000 0712 1981 2874]

Wnoszę o przyznanie zasiłku chorobowego za powyższy okres.

_________________ / [Jan Kowalski] /

O Benefit Application Pl

Benefit Application Pl — darmowe narzędzie online na usefulhub.cloud. Dokumenty: Szablony wniosków i dokumentów. Korzystaj z naszych narzędzi bez rejestracji i instalacji oprogramowania. Wszystkie obliczenia odbywają się w Twojej przeglądarce — Twoje dane nigdy nie są wysyłane na serwer.