Wniosek o pomoc społeczną

Do [Ośrodka pomocy społecznej]
                                                  [Adres]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres: [Adres]
                                                  Tel.: [Telefon]
                                                  Paszport: [Seria i numer]
                                                  Identyfikator podatkowy: [Identyfikator]

                                    WNIOSEK
              o przyznanie państwowej pomocy społecznej

Proszę o przyznanie [rodzaj pomocy].

Skład rodziny:
[imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, data urodzenia]

Średni miesięczny dochód rodziny: [kwota].

Powód zwrócenia się:
[Opisz okoliczności]



Potwierdzam zgodność z prawdą podanych informacji.

Załączniki:
1. Kopia paszportu/dowodu osobistego.
2. Kopia identyfikatora podatkowego.
3. Zaświadczenie o składzie rodziny.
4. Zaświadczenia o dochodach wszystkich członków rodziny.
5. Inne dokumenty zgodnie z wymaganiami.

12/04/2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)