Politieaangifte

                                          Aan het hoofd van [naam van het politiebureau]

                                          van [naam]
                                          Adres: [adres]
                                          Tel.: [telefoon]

                                      VERKLARING
                             over een overtreding / misdrijf

Op [datum] om [tijd] op het adres: [plaats van het incident] is een overtreding gepleegd.

Omstandigheden:
[Gedetailleerde beschrijving: wat er is gebeurd, wie aanwezig was, welk bewijs er is]

Ik verzoek:
1. Deze verklaring te registreren.
2. Een verificatie / onderzoek van de genoemde feiten uit te voeren.
3. De verantwoordelijke personen ter verantwoording te roepen.

Gelieve mij te informeren over de genomen beslissing volgens de procedure en termijnen die bij wet zijn vastgesteld.

Ik ben gewaarschuwd voor strafrechtelijke aansprakelijkheid voor het bewust vals melden van een misdrijf.

12-4-2026                                                    _________________ / [naam] /
                                                                                    (handtekening)