Медична карта

• Первинна карта

  Форма 025/о: скарги, анамнез, об'єктивно, діагноз, план — підпис лікаря кожному запису.

• Електронний запис

  В ЕСОЗ: епізод меддопомоги з обов'язковими полями; дані — медтаємниця, доступ за ролями.

• Інформована згода

  Окремий документ на втручання: діагноз, ризики, альтернативи — підпис пацієнта до процедури.

• Зберігання

  Паперові карти — 5+ років за типом, е-записи — в ЕСОЗ; видача пацієнту на вимогу.

Запис у карті — єдиний доказ в спорі: 'не записано = не робилося'. Кожен контакт з пацієнтом має закінчуватись записом з датою і підписом.