Декларація про вибір лікаря
Декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу
Джерело та перевірка
- Електронна система охорони здоров'я (eHealth)
- Порядок вибору лікаря та форма декларації (Наказ МОЗ № 503)
Правова основа: Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»; Наказ МОЗ № 503 від 19.03.2018
Пацієнт
Лікар
Медичний заклад
Готова декларація
ДЕКЛАРАЦІЯ про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу
Дата: 2026-09-04
ПАЦІЄНТ:
ПІБ: [ПІБ]
Дата народження: [дата]
РНОКПП: [код]
Телефон: [телефон]
Адреса: [адреса]
ЛІКАР:
ПІБ: [ПІБ]
Спеціальність: [спеціальність]
МЕДИЧНИЙ ЗАКЛАД:
Назва: [назва]
Адреса: [адреса]
ЄДРПОУ: [код]
Я заявляю, що обираю вказаного лікаря для надання первинної медичної допомоги.
Підпис пацієнта: ___________ / [ПІБ] /
Підпис лікаря: ___________ / [ПІБ] /
Примітка: Відповідно до Наказу МОЗ України від 19.03.2018 № 503.
Корисна інформація
- • Декларацію можна укласти у закладі або через Дія
- • Змінити лікаря можна один раз на рік
- • Первинна допомога безкоштовна за медичними гарантіями
Також може знадобитися
Довідка-декларація лікаря
Довідка-декларація про стан здоров'я, що видається лікарем для підтвердження діагнозу, придатності до роботи чи навчання. Використовується для отримання лікарняного, звільнення від фізкультури, підтвердження інвалідності. Форма містить дані пацієнта, діагноз, лікуючого лікаря, печатку закладу охорони здоров'я. Заповнюється лікарем, але пацієнт може підготувати шаблон.