Kontrola licznika wody

Wniosek dotyczący kontroli/weryfikacji licznika wody

Wypełnij dane

Nazwa wodociągu

Adres wodociągu

Imię i nazwisko wnioskodawcy

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Numer fabryczny licznika

Miejsce instalacji

Data ostatniej legalizacji

Preferowana data legalizacji

Dodatkowe informacje

Wygenerowany dokument

Do [Przedsiębiorstwo wodociągowe]
                                                  [Adres przedsiębiorstwa]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres:
                                                  [Adres wnioskodawcy]
                                                  Tel.: [Telefon]

                                      WNIOSEK
     o przeprowadzenie weryfikacji (kontroli) wodomierza

Proszę o przeprowadzenie weryfikacji wodomierza do zimnej/ciepłej wody, zainstalowanego pod adresem: [adres].

Dane wodomierza:
- Numer seryjny: [numer]
- Miejsce instalacji: [kuchnia/łazienka/inne]
- Data ostatniej weryfikacji: [data]

Preferowana data weryfikacji: [data].



Gwarantuję płatność za usługę weryfikacji.

Załączniki:
1. Kopia dokumentu tożsamości.
2. Kopia poprzedniego protokołu weryfikacji (jeśli dostępna).

12.04.2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)