Wniosek o legalizację licznika gazu

Wniosek do dostawcy gazu o legalizację licznika

Wypełnij dane

Nazwa przedsiębiorstwa gazowego

Adres przedsiębiorstwa

Imię i nazwisko wnioskodawcy

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Numer konta

Numer fabryczny licznika

Marka/model licznika

Data ostatniej legalizacji

Preferowana data

Dodatkowe informacje

Wygenerowany dokument

                                                  Do [Nazwa przedsiębiorstwa gazowego]
                                                  [Adres]

                                                  od [Imię i nazwisko]
                                                  Adres:
                                                  [Adres]
                                                  Telefon: [Telefon]
                                                  Nr konta: [Numer]

                                      WNIOSEK
                o legalizację licznika gazu

Proszę o przeprowadzenie legalizacji licznika gazu zainstalowanego pod adresem: [Adres].

Dane licznika:
- Numer fabryczny: [numer licznika]
- Marka/model: [marka]
- Data ostatniej legalizacji: [data]

Preferowana data: [data].



Gwarantuję opłatę za przeprowadzenie legalizacji.

Załączniki:
1. Kopia dokumentu tożsamości.
2. Kopia paszportu licznika gazu (jeśli jest).
3. Kopia poprzedniego protokołu legalizacji (jeśli jest).

12.04.2026                                                         _______________
                                                                       (podpis)