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Krankenkasse Name

Ihr Name

Ihre Adresse

Versichertennummer

Arbeitgeber

Krank seit

Arbeitsunfahig bis

IBAN

Datum

Voorbeeld

[AOK Bayern]

19-10-2026

Antrag auf Krankengeld (§ 44 SGB V)

Name: [Max Mustermann]

Adresse: [Hauptstr. 1, 10115 Berlin]

Versichertennummer: [A123456789]

Arbeitgeber: [Mustermann GmbH]

Arbeitsunfähig von:

Arbeitsunfähig bis:

IBAN: [DE89 3704 0044 0532 0130 00]

Ich beantrage hiermit Krankengeld für den oben genannten Zeitraum. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung liegt bei.

_________________ / [Max Mustermann] /

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