Заява про регламентну виплату

 

 

 

Я, [ПІБ], звертаюсь з заявою про здійснення регламентної виплати Моторним (транспортним) страховим бюро України у зв'язку з неплатоспроможністю (банкрутством) страховика [назва страховика], з яким було укладено договір обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності (ОСАГО), поліс № [номер поліса].

 

Дорожньо-транспортна пригода сталася [дата ДТП], страхова виплата зареєстрована за № [номер виплати].

 

Сума відшкодування, що заявляється, становить [сума в грн] грн.

 

Страховик [назва страховика] не має можливості виконати свої зобов'язання за договором страхування у зв'язку з порушенням провадження у справі про неплатоспроможність (банкрутство), що є підставою для здійснення регламентної виплати Моторним (транспортним) страховим бюро України відповідно до Закону України "Про обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів".

 

Прошу перерахувати регламентну виплату за такими банківськими реквізитами:

[банківський рахунок / IBAN]