Декларація про вибір лікаря
Декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу
Джерело та перевірка
- Електронна система охорони здоров'я (eHealth)
- Порядок вибору лікаря та форма декларації (Наказ МОЗ № 503)
Правова основа: Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»; Наказ МОЗ № 503 від 19.03.2018
Пацієнт
Лікар
Медичний заклад
Готова декларація
ДЕКЛАРАЦІЯ про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу
Дата: 2026-10-19
ПАЦІЄНТ:
ПІБ: [ПІБ]
Дата народження: [дата]
РНОКПП: [код]
Телефон: [телефон]
Адреса: [адреса]
ЛІКАР:
ПІБ: [ПІБ]
Спеціальність: [спеціальність]
МЕДИЧНИЙ ЗАКЛАД:
Назва: [назва]
Адреса: [адреса]
ЄДРПОУ: [код]
Я заявляю, що обираю вказаного лікаря для надання первинної медичної допомоги.
Підпис пацієнта: ___________ / [ПІБ] /
Підпис лікаря: ___________ / [ПІБ] /
Примітка: Відповідно до Наказу МОЗ України від 19.03.2018 № 503.
Корисна інформація
- • Декларацію можна укласти у закладі або через Дія
- • Змінити лікаря можна один раз на рік
- • Первинна допомога безкоштовна за медичними гарантіями
Також може знадобитися
Про doctor declaration
Doctor Declaration — безкоштовний онлайн-інструмент на usefulhub.cloud. Документи: Шаблони заяв та документів. Використовуйте наші інструменти без реєстрації та встановлення програм. Усі обчислення відбуваються у вашому браузері — ваші дані не передаються на сервер.