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Medico

Numero di iscrizione

Paziente

Codice fiscale

Indirizzo

Matricola INPS

Datore di lavoro

Malattia dal

Malattia fino al

Diagnosi

Data

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CERTIFICATO MEDICO

19/10/2026

Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa [Nome e Cognome del medico], medico chirurgo iscritto/a all'Ordine dei Medici con n. [Numero di iscrizione all'Albo],

CERTIFICA

che il/la paziente [Nome e Cognome del paziente], Codice Fiscale [Codice Fiscale]), residente in [Indirizzo]), n. di matricola INPS [Numero INPS],

è affetto/a da [Diagnosi] che ne determina l'incapacità al lavoro dal [Data di inizio malattia] al [Data di fine malattia].

Il presente certificato viene rilasciato per essere presentato al datore di lavoro [Nome del datore di lavoro] e all'INPS.

Il Medico Curante

_________________ / Dr./Dr.ssa [Nome e Cognome del medico] /

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