docs.templates.benefit-application-pl.name

docs.templates.benefit-application-pl.description

Fill in the details

Imie i nazwisko

PESEL

Adres

Niezdolnosc do pracy od

Niezdolnosc do pracy do

Numer zwolnienia (ZUS ZLA)

Konto do wyplaty

Data

Preview

ZUS

19/10/2026

WNIOSEK O ZASIŁEK CHOROBOWY (druk ZAS-53)

Imię i nazwisko: [Jan Kowalski]

PESEL: [12345678901]

Adres: [ul. Główna 1, 00-001 Warszawa]

Niezdolność do pracy: od do

Numer zwolnienia: [ZLA-2026-1234]

Konto do wypłaty: [PL 61 1090 1014 0000 0712 1981 2874]

Wnoszę o przyznanie zasiłku chorobowego za powyższy okres.

_________________ / [Jan Kowalski] /

About Benefit Application Pl

Benefit Application Pl — free online tool on usefulhub.cloud. Documents: Application and document templates. Use our tools without registration or installing software. All calculations happen in your browser — your data is never sent to a server.